참조 가격제는 개인적인 환자의 필요보다 가격 기준에서 관료주의자들에 의해 결정되어지는 약물들을 선택해야 함에 따라 치료에 있어서 의사들의 자유 재량에 재갈을 물리는 제도다. 따라서 참조가격제가 실시된 여러 나라들에서 의사 단체는 치료가 환자의 최고 이익에 있도록 결정하는 것을 즐기는 자치권을 빼앗가버린 것 때문에 정책을 비판하는 첫번째 무리가 되었다. 결과적으로 많은 보고서들은 참조 가격제를 약가 지출 억제의 가장 비밀주의적인 것들 중 하나라고 말한다. 제도시행후에도 환자는 종종 그의 상태에 대해 의사가 선택한 약이, 치료의 진보에 따르는 증거 또는 좀 더 유용한 약을 부정해야 하는 약가의 표준에 기초를 두고 있다는 사실을 알지 못할 것이기 때문이다. 반면에 참조 가격제는 같은 증상에서 환자의 개인적인 부분들을 고려하지 않고 질환에 있어서의 규격화된 약물을 사용하도록 하는 \'모든 상황에 맞는 하나의 사이즈\' 로 작용하며 의사와 약사-환자의 관계를 악화시킬 것으로 전망된다. . ◇위탁-조정-희생의 연결고리 여러나라에서의 참조가격제는 그 적용에 있어서 자세한 부분은 다르지만 기본적인 접근은 같다. 값이 매겨지는 상품은, 특별한 치료적 목적으로 사용될 때 치료적인 등가물이라든지 또는 교환될 수 있는 화학적인 성질의 것들인, 약의 덩어리나 집단으로 여겨진다. 상품의 그룹은 하나의 참조 가격이 주어진다. 특별한 생산물은 그것의 사용을 권장하기 위해 참조 가격 제품으로 인용되어 진다. 핵심은 그것이 환자에게 치료에 있어서의 변화를 주어야 한다는 의무를 지고 있음에도 불구하고 그것의 선택에 의사도, 그것을 사용하게 될 환자도 참여할 권한이 없다는 것이다. 참조 가격제의 또 하나의 중요한 논리는 고정되어 있는 참조 가격보다 높은 값을 가지는 약에 접근하기 위해서는 환자의 주머니로부터 돈을 꺼내야만 한다는 의무를 가진다는 것이다. 그리고 그 의무는 의사와 약사에게 전가된다. 정부가 약제비 지출을 억제라는 목적을 달성하기 위해선 의, 약사가 위탁-조정-희생이라는 구도의 연결고리에 있게 되는 것이다. 전체적인 질병의 카테고리에 대한 치료로서 하나의 오래되고 덜 효과적인 약을 쓰게 되는 것과 이에 따른 강요된 약의 선택은 의사와 환자의 치료에 있어서 정당한 관계를 막고 나쁜 치료 결과를 가져오게 될게 자명하다. 이 과정에서 약사는 처방전을 다시 의사에게 돌려보내야 하는 상황이 발생하게 된다. 약이 없어서가 아니라 환자의 불평을 교정하기 위해서다. 환자는 지속적으로 복용해오던 약에 대해 갑자기 더 많은 비용을 지불해야 하는 이유에 대해 수긍하기 어렵다. 이때 약사는 참조가격제도에 대해 설명해야 하지만 일일이 대응하긴 힘들어진다. 여기서 정부가 기대하는 것은 의사와 약사의 적당한 조율에 의해 보다 값싼 약이 선택되어지는 매커니즘이 발생하게 된다는 것이다. ◇해외에서 의, 약사들의 저항사례 Pharmacare, 캐나다지방의 참고가격제 정책을 관리하는 영국 콜롬비아 정부기관은 의사가 설명한 약물 필요성을 기초로 하는 계획에서 환자를 면제하도록 허락하는 특별 인증(SA) 프로그램을 확립하므로써 모든 약이 교체될 수는 없다는 사실을 인정했다. 그러나, 이 프로그램은 의사에게 그들의 소요된 시간과 노력에 대한 대가도 없이 상세한 신청 용지를 완성할 것을 요구한다. 그리고 하루당 받게 되는 평균의 400의 SA 요청을 입증하는데 드는 Phamacare의 년간 관리비용 C$100만 달러 이상으로 산정한다. 1997년 개인의원 의사 중 은퇴한 사람의 모임인 캐나다의 한 지방협회에서 실시한 설문조사에서 90% 이상이 참조가격제 계획에 따라 환자에게 투여할 약물을 바꿀 것을 요구당했다는 사실을 밝혀냈다. 이 그룹의 3분의 2는 그들의 환자가 약물 교체로 인해 많은 부작용을 겪었으며, 그러한 증상의 환자 75%는 다른 약물에 노출되므로써 더욱 악화된 증상을 보였다고 보고했다. 일부 20% 환자는 부작용 또는 복약준수 문제 때문에 병원이나 응급실에서 치료를 받아야 했다. 사실, 설문조사 그룹의 80%는 참조약가제도에 의한 약물 교체에 따른 부작용 때문에 책임문제에 대한 우려를 표시했다. 약사들도 참조약가제도로 인해 발생될 건강문제에 대해 걱정을 나타내었다. 캐나다지역 약사 연합회도 참조가격제도하에서 다른 약으로 바꿈으로써 생길 수 있는 부작용문제를 경고할수 있도록 환자가 가져 갈수 있는 처방전을 만들었다. 일본 의사연합회인 JMA는 참조가격제가 \'stadard benefit amount\' 라는 제안에 반대하는 논문에서 공평성에 관한 문제를 제시했다. 이 논문에서 JMA는 참조가격제도에서 치료의 질이 환자의 수입에 의해 결정된다고 말한다. JMA는 정부의 제안이 의사의 행정상의 부담과 환자의 높은 치료비용을 야기시킨다고 대중매체를 통해 광고했다. 여러가지 증상을 가지고 복합적으로 치료받는 만성병 환자들은 이 새로운 약가제도에 의해 혼란이 야기되고 비용이 증가된다는 것을 금방 알아차렸다.